Verzoek tot inschrijving

U kunt pas op spreekuur komen zodra wij u een bevestiging sturen van uw inschrijving.

Graag als u onder het kopje opmerkingen aangeeft welke belangrijke medische ziekten (bijv. Diabetes, hartproblemen, etc.) u heeft.

NB: Voor patiënten die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen gelden aparte afspraken. Hiervoor kunt u informatie aanvragen door een e-mail te sturen.

Uw gegevens / Your details

Straat / Street *

Nummer / Number *

Postcode / Postal code *

Plaats / City *

Personen die u wilt inschrijven / Persons you want to register

Persoon 1 / person 1

Geslacht / Gender

Man

Vrouw

Achternaam / Surname *

Voornaam / First name *

Voorletters / Initials *

BSN *

Geboortedatum / Date of birth *

Naam huidige huisarts / Name of present general practitioner *

Zorgverzekeraar / Health insurance Co *

Polisnummer / Insurance number *

E-mail / email *

Telefoonnummer / Phone number *

Algemeen

Inschrijven per / Register per *

Apotheek / Pharmacy *

Opmerkingen / Remarks